Intake Formulier Adoptie Hond

Algemene informatie

Uw voor- en achternaam:

Uw leeftijd:

Optie: naam partner:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

Eventueel ander telefoonnummer:

E-mailadres:

Keuze van de hond en uw ervaring met honden

Naam van de hond waar uw keuze op is gevallen:

Waarom vindt u deze hond leuk?

Waarom wilt u een hond adopteren?

Hebt u ervaring met honden en zo ja wat is uw ervaring?

Wanneer kunt u de hond in huis nemen?

Persoonlijke situatie

Wat doet u (en uw partner) overdag (werken, studeren, gepensioneerd, thuis werkend, anders) en hoeveel uur?

Hoeveel uren zou de hond gemiddeld per (werk)dag alleen thuis zijn?

Heeft u inwonende kinderen en zo ja hoeveel en wat zijn de leeftijden?

Hoe vaak gaat u per jaar op vakantie?

Kan / mag de hond mee op vakantie?
JaNee
Zo nee, waar verblijft de hond tijdens uw vakantie?

Woonsituatie

In wat voor een soort woning woont u?
—Kies een optie—WoonhuisFlatAppartementAnders

Heeft u een tuin?
—Kies een optie—Ja; volledig afgeslotenJa; niet afgeslotenGeen tuinAnders

Zo ja afgesloten, hoe hoog is de afsluiting ongeveer?

Moet de hond trappen lopen? (bijvoorbeeld in een flat)
JaNee

Woont u in de buurt van een park, natuurgebied, polder, zee waar u met de hond kunt wandelen?
JaNee

Woont u in de buurt van een losloopgebied voor honden?
JaNee

Andere huisdieren en verzorging

Heeft u al honden en zo ja hoeveel?

Zo ja, wat is (zijn) de leeftijd van uw hond(en):

Zo ja, wat is het geslacht van uw hond(en):

Zo ja, is (zijn) uw hond(en) gecastreerd of gesteriliseerd?
JaNee

Heeft u nog andere huisdieren, en zo ja welke?

Hoe vaak gaat u wandelen met de hond per dag en hoe lang?

Mag de hond bij u in huis slapen?
JaNee

Waar verblijft de hond wanneer u niet thuis bent?

Maakt u gebruik van een bench?
JaNeeEnkel 's nachts

Gegevens dierenarts

Wat is de naam van uw dierenarts/praktijk?

Adres, postcode en woonplaats van dierenarts/praktijk:

Telefoonnummer dierenarts/praktijk:

Bent u bereid om een ziektekostenverzekering te nemen voor uw hond?
JaNee

Graag hadden we ook enkele foto's ontvangen van je huis en tuin.

Als het niet lukt om je foto's te uploaden, dan kan je ook je foto's uploaden via imgbb.com en nadien de links naar de foto's hieronder plakken. Op die manier kunnen wij de foto's ook bekijken. Je mag een onbeperkt aantal foto's naar ons doorsturen op deze manier. Alvast bedankt!

Δ